【第25話】
運動療法温故知新

“糖尿病治療の基本は食事療法と運動療法ですよ”とは誰もが知っている事実であり、糖尿病診療に関わっているものであれば、一度は患者さんに言ったことがあるセリフである。しかし、果たしてこれが実臨床で実践されているであろうか、疑問が残る。

上図を見て頂きたい。2015年の糖尿病学会の委員会報告を見ると、食事療法に比べて、運動療法が特に軽視されており、なんと約3割の患者さんが全く運動療法を指導されていないのだ。当然、全ての患者さんが運動療法を出来るわけではない。しかし、3割もの患者さんが全く指導を受けていないのは由々しき事態といえる。その原因の一つに“誰が”指導するのか？という問題点がある。上図の指導者のデータを見て頂きたい。食事療法は明らかに栄養士が担当しているにもかかわらず、運動療法は半分が医師に指導され、メディカルスタッフは特定の職種が担当していない。つまり、運動療法の指導は責任の所在がはっきりしていないのだ。また、医師による指導ほど怪しいものはない。医師が運動療法外来などという大それた別枠外来を行っているわけがなく、通常外来診療の中で“歩いてくださいね！”と一言言っているだけに違いない。つまり、特別に独自の指導体制を作成している医療機関を除いて、わが国の糖尿病診療では運動療法の指導は皆無といえる。この背景に、運動療法の指導が保険診療外であることが大きく圧し掛かっている。福大病院でもメディカルフィットネスセンターにおいて、運動療法の指導を専門家が行っているが、心臓リハビリは保険診療で賄われ、生活習慣病の運動療法は自由診療つまりは自費である。病気をした後は保険が使えるが、病気の予防は全額自腹でしてくださいという厚生労働省のメッセージがここにある。全国に1千万人以上の糖尿病患者さんがいることが話題になったが、最近報告された統計解析では、日本人男性の3人に1人が30～65歳の間に2型糖尿病を発症するという報告もある（Hu H, et al. J Epidemiol 2018, in press）。過去の糖キングでも伝えてきた通り、糖尿病が万病のもとであることを考えたら、糖尿病や生活習慣病の運動療法を保険診療で出来るようにすることは、オリンピック招致と同じくらい国民にとって重要ではないか。我々はメディウォークというライフレコーダーを用いた運動療法取り組みを行い、今年の糖尿病学会で発表をした。歩数を増やすのみならず、中強度以上の運動を行いメディウォークが万歳してくれるよう運動して頂きたい。

“歩くことは人間にとって最良の薬である”という医聖ヒポクラテスの格言がある。その一端が、最近糖尿病治療薬として注目されているGLP-1に関与している可能性が浮上してきた。何と、運動によってインターロイキン―6（IL-6）の血中濃度が上昇すると、小腸L細胞からのGLP-1の分泌が上昇するとともに、通常では血糖を上げるホルモンであるグルカゴンを分泌している膵α細胞が、GLP-1を分泌するというのだ（下図）。

GLP-1はインクレチンという腸管ホルモンの一種で、我々も糖尿病の実臨床においてGLP-1受容体作動薬やDPP-4阻害薬を用いてその作用を増強し、インスリン分泌能を改善して血糖コントロールをしている。運動によってGLP-1が高まるということは、運動はインスリン抵抗性のみならずインスリン分泌能も改善している可能性がある。さらに、過去の糖キングでもご紹介した通り、GLP-1には血管保護作用やがんを抑制する可能性も基礎研究では見出されており、我々も最近GLP-1受容体作動薬が乳癌を抑制する可能性を最近見出し報告した（Iwaya C, et al. Endocrinology 2017;158:4218-4232）。もし今の時代にヒポクラテスが生きていたら“歩くことは人間にとってGLP-1作用を高める最良の薬である”と言ったかもしれない。車がない時代、現代社会と違って多くの人が歩いていたにも関わらず、この点に着目するとは流石医聖としか言い様がない。事実、身体活動が上がることで、がんを抑制できる可能性を示唆するデータもある（下図）。

私も下野大先生もスポーツドクターの資格を頂いている旧・日本体育協会が日本スポーツ協会と名を改めた。運動が体を大きくするためではなく、文化的な側面も含めて国民の健康に貢献できる可能性が込められている。多種多様な糖尿病治療薬がある今だからこそ、最良の薬運動療法の大切さを再認識する必要がある。

最後に一点悲しいお知らせがあります。長い間日本のスポーツ医科学研究を牽引されてきた福岡大学スポーツ健康科学部の田中宏暁名誉教授がご逝去されました。田中先生はスロージョギングの生みの親であり、我々の研究や運動療法の取り組みにも多大なるご指導を頂きました。田中先生のお人柄とスポーツに対する情熱は忘れません。ご冥福を心からお祈り申し上げます。

【残心（ざんしん）】日本の武道および芸道において用いられる言葉。残身や残芯と書くこともある。文字通り解釈すると、心が途切れないという意味。意識すること、とくに技を終えた後、力を緩めたりくつろいでいながらも注意を払っている状態を示す。また技と同時に終わって忘れてしまうのではなく、余韻を残すといった日本の美学や禅と関連する概念でもある。(Wikipediaより一部抜粋・転載)

【第01話】多くの人生を変えたミラクルドラック・インスリン
【第02話】HbA1cの呪縛
【第03話】糖尿病と癌
【第04話】糖毒性という名のお化け
【第05話】医者らしい服装とは？
【第06話】食後高血糖のTSUNAMI
【第07話】DMエコノミクス
【第08話】インクレチンは本当にBeyondな薬か？
【第09話】守破離（しゅ・は・り）
【第10話】EMPA-REG OUTCOMEは糖尿病診療の世界を変えるか？
【第11話】新・糖尿病連携手帳
【第12話】過小評価されている抗糖尿病薬・GLP-1受容体作動薬
【第13話】ADAレポート2016
【第14話】メトホルミン伝説
【第15話】Weekly製剤を考える
【第16話】糖と脂の微妙な関係
【第17話】チアゾリジン誘導体の再考～善とするか「悪とす」か～
【第18話】糖尿病患者さんの死因アンケート調査から考える
【第19話】Class EffectかDrug Effectか
【第20話】糖尿病治療薬処方のトリセツ執筆秘話
【第21話】大規模臨床試験の影の仕事人
【第22話】低血糖の背景に、、、
【第23話】ミトコンドリア・ルネッサンス
【第24話】血管平滑筋細胞の奥深さ
【第25話】運動療法温故知新
【第26話】糖尿病アドボカシー
【第27話】GLP-1の真の目的は何か
【第28話】糖尿病連携手帳　第4版
【第29話】残存リスクを打つべし！
【第30話】糖尿病という病名は変更するべきか
【第31話】合併症と併存症
【第32話】メディカルスタッフ
【第33話】新・自己管理ノート
【第34話】グルカゴン点鼻薬とスナッキング肥満
【第35話】SGLT2阻害薬 For what?
【第36話】血糖値と血糖変動のアキュラシー
【第37話】経口GLP-1受容体作動薬
【第38話】コロナ禍をチャンスにする糖尿病診療
【第39話】HbA1cはウソをつく、こともある
【第40話】糖尿病治療ガイド2022-2023：私のポイント
【第41話】順天堂大学医学部附属静岡病院
【第42話】2型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム
【第43話】降圧薬のBeyond
【第44話】糖尿病治療はデュアルの時代
【第45話】兄貴に捧げるラストソング
【第46話】血糖だけにこだわらない！糖尿病治療薬の考え方・使い方
【第47話】糖尿病は治るのか？
【第48話】2型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム（第2版）
【第49話】医師の働き方改革
【第50話】GLP-1受容体作動薬のセレクト
【第51話】肥満症の治療薬
【第52話】Dear ケレンディア
【第53話】高齢ダイアベティスの極意～キョウイクとキョウヨウ～